Cada área de conhecimento tem seu próprio vocabulário, certo? E não é diferente na saúde. As diferentes profissões que se dedicam a cuidar das pessoas têm seus termos técnicos e, claro, o mundo dos planos de saúde também possui seu léxico.
1. Cobertura: É o termo que determina a abrangência geográfica dos serviços contratados no seu plano de saúde –ou seja, em que lugares você tem atendimento garantido pela sua operadora.
2. Carência: O período que você precisa esperar para usar determinados serviços.
Todos os planos de saúde costumam trabalhar com carência, porque esse mecanismo garante um uso e uma operação sustentáveis.
3. Co-participação: A coparticipação é o pagamento à operadora de saúde de uma parte dos custos dos procedimentos realizados, como consultas, exames e/ou o uso do pronto-socorro.
4. Franquia: Há vários modelos de contrato de plano de saúde: com ou sem coparticipação, e com e sem franquia.
É similar à franquia do seguro de carro: até um determinado valor (que deve estar descrito em contrato), a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.
5. Rede Credenciada: É basicamente, a lista de prestadores de serviço terceirizados: hospitais, laboratórios e médicos especialistas.
6. Reembolso: é o ressarcimento de valores gastos pelo cliente fora da cobertura do plano. Também pode ser solicitado em casos de emergência, quando não existe médico ou hospital credenciado na região onde o cliente se encontra ou, em planos com cobertura local, quando por algum motivo o cliente não pôde ser atendido por médicos, clínicas e hospitais credenciados.
7. Cobertura parcial temporária: se refere a um período em que há uma restrição da cobertura do plano relacionada a doenças ou lesões existentes antes da contratação do serviço.
Ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora poderá ofertar a CPT.
8. ANS: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um órgão governamental vinculado ao Ministério da Saúde, responsável pela regulamentação, controle e fiscalização das atividades relativas à saúde privada no Brasil.
Ou seja, é a ANS que regulamenta e fiscaliza as operadoras de planos de saúde, garantindo que elas estejam cumprindo as leis do setor. Ela também é responsável por regular a relação entre as operadoras e os prestadores de serviços (hospitais, clínicas, especialistas e laboratórios) com os consumidores.
9. Rol de procedimentos: Ele nada mais é do uma lista de procedimentos mínimos (consultas, exames e tratamentos) que as operadoras são obrigadas a oferecer a quem contratou planos de saúde.
Essa lista varia de acordo com o tipo de plano de saúde, seja ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem plano odontológico.
Ou seja, para verificar se você tem direito a um determinado procedimento, é preciso checar qual tipo de plano você tem. Nem todos os planos dão direito a internação hospitalar (apenas os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência) ou a tratamentos odontológicos — por isso é preciso ficar atento ao contrato assinado.
10. Reajuste: Reajustar os planos significa aumentar o valor da mensalidade paga pelas pessoas, o que é feito, geralmente, uma vez por ano.
A justificativa para essa medida se baseia em alguns fatores, como o aumento dos custos de saúde, novas tecnologias em procedimentos e exames, a inclusão de novos procedimentos no rol da ANS, a inflação, o envelhecimento da população, entre outros.
11. Doenças ou lesões pré-existentes: Quando alguém pretende contratar um plano de saúde, a operadora pode solicitar o preenchimento de uma Declaração de Saúde, que é o documento no qual é preciso elencar as condições de saúde que você possui. A omissão é considerada fraude, segundo a ANS.
Se a pessoa omitir alguma informação sobre uma doença e/ou uma lesão preexistente que já era de seu conhecimento na Declaração de Saúde, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato unilateralmente, encerrando assim a cobertura do plano.
A operadora também pode solicitar uma perícia médica para confirmar se há uma doença ou lesão preexistente.
12. Saúde Suplementar: Segundo o CNS (Conselho Nacional de Saúde), a saúde suplementar abrange os planos, seguros e serviços de saúde privados, sendo regulada pelo poder público por meio da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ou seja, no sistema de saúde brasileiro há a saúde pública (SUS), que é financiada pelo governo, e a saúde suplementar, que é contratada por pessoas físicas, empresas, sindicatos, associações etc.
13. Vigência de plano de saúde: É o tempo acordado em contrato para a duração dessa relação entre cliente e operadora.
Existem vários modelos:
- Vigência de um ano (com e sem renovação automática);
- Vigência de 2 anos (com e sem renovação automática) etc.
Tudo vai depender do que foi combinado na assinatura do contrato — incluindo a data exata em que o plano de saúde começa a valer.
