O ROL de procedimentos e eventos em saúde é a lista dos procedimentos, exames, terapias e cirurgias com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Possui mais de 3 mil itens que atendem todas as doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde da OMS.

 Essa cobertura mínima obrigatória, é válida para planos de saúde contratados a partir de 1° de janeiro de 1999 (a partir dessa data, todos os planos passam a ser regulamentados). É responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários de planos de saúde. Contempla o acompanhamento de doenças, os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e seu devido tratamento.

Sua atualização era anual até 2021, onde passou a ser analisado de forma contínua pela equipe técnica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS. Os procedimentos e eventos em saúde existentes no ROL não podem ser negados pelas operadoras de planos de saúde, sob pena de terem a comercialização de planos suspensas ou serem multados.

A elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma das principais conquistas consagradas em lei no mercado de plano de saúde. Importante lembrar que antes da Lei 9.656/1998 não existia rol de coberturas obrigatórias abarcando a assistência para todas as doenças listadas pela OMS, e tampouco havia agência reguladora com o papel específico de fiscalizar o seu fiel cumprimento.

No mês de junho de 2022, o superior tribunal de justiça (STJ) finalizou o julgamento relativo ao ROL de procedimentos e eventos de saúde estabelecidos pela ANS (Agência nacional de saúde suplementar). A votação foi favorável ao caráter taxativo do ROL (que antes era exemplificativo).

Diferença entre ROL Taxativo e Exemplificativo

Exemplificativo: Compreende que as operadoras de planos de saúde não se limitam a cobrir apenas aquilo que está previsto no ROL da ANS, uma vez que ela serve apenas como exemplo para tratamentos básicos. O caráter exemplificativo do ROL, por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que possam vir a serem utilizados tenderiam a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de manter a sustentabilidade de suas carteiras.

Taxativo: Compreende que as operadoras de planos de saúde se limitam a cobrir apenas aquilo que está previsto no ROL da ANS, caso exista, para a cura e/ou tratamento do beneficiário, um procedimento eficaz e seguro já incorporado ao ROL.

Há exceções para que as operadoras de saúde custeiem terapias com recomendação médica e sem substitutos terapêuticos na lista de procedimentos, desde que:

• Não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao ROL de saúde complementar;
• Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros.

Perguntas e respostas

1. O que vai mudar na cobertura dos planos de saúde com o rol taxativo?

Segundo o STJ, a operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS caso caso exista, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol.

2. Será possível contratar os procedimentos sem cobertura?

Sim, o beneficiário pode fazer a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra-rol.

3. O que acontece se não houver substituto para o procedimento que preciso e não tem cobertura?

A decisão prevê que pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde. Mas isso ocorrerá se a incorporação não tiver sido indeferida expressamente pela ANS, se houver “comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências” e se órgãos técnicos de renome nacionais e internacionais recomendarem o tratamento.

4. Quais benefícios os usuários de planos de saúde podem ter com o rol taxativo?

A taxatividade do rol da ANS garante proteção para as operadoras e para os beneficiários, que poderiam ser prejudicados se os planos tivessem de arcar de forma indiscriminada com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista.